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就诊待遇提高、检验结果互认 《浙江省医疗保障条例》带来这些利好 

2021-04-16 12:03 |浙江 |浙江新闻客户端 |记者 蒋欣如 张梦月

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《浙江省医疗保障条例》7月1日正式实施 将如何影响你我?

4月16日上午,《浙江省医疗保障条例》新闻发布会在杭州举行。条例是全国首部医疗保障领域的综合性地方性法规,通过加强顶层设计和制度供给,推进省域医保治理现代化,将于今年7月1日起正式施行。

“条例的推出,是为了进一步建立健全我省医疗保障制度,保障人民群众享受更优、更高水平的医疗保障待遇和服务,为国家医疗保障立法先行先试提供素材和样本。”省人大法制委员会主任委员丁祖年介绍。

条例提出,我省将统筹推进医保、医疗、医药联动改革,依法建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系。

针对我省当前医疗保障统筹层次低、制度政策碎片化、发展不平衡不充分等问题,条例从统一和提高两方面入手,完善医保体系构建。目前,我省基本医疗保险基金实行县级统筹,今后统筹层次将提高至设区的市级,并逐步推进省级统筹。

和统筹地区层次一起“升级”的还有参保人员待遇。条例统一了职工医保待遇开始享受和中断缴费后待遇恢复的时间。比如灵活就业人员首次参加职工医保,第二个自然月就能享受医保待遇,大大缩短了“等待期”。当患者发生大额医疗费用支出,会触发医保结算信息系统费用预警,系统会及时将人员信息和社会救助部门共享,确保困难人员及时得到医疗救助。

今后,患者不必再重复“掏腰包”。条例规定,定点医疗机构应按规定对参保人员医疗检验、检查实行信息共享和检验结果互认。也就是说,今后在同等级不同医院间看病,患者的检验、检查信息将有望实现共享,检验结果将得到互认,避免同一项目过度检查

随着长三角一体化发展加快,浙江和上海、江苏、安徽之间人口流动日趋频繁,跨省就医报销频次随之增多。条例提出推进长三角医疗保障协作,提升医疗保障治理能力。目前,浙江参保人员在长三角地区定点医疗机构看病就医,只需要在网上“浙里办”医保专区办理异地就医备案手续,就可以实现直接刷卡结算,不用垫付医疗费用。

条例为加强数字医保建设提供了有力保障。此前,浙江在全国率先开通网上问诊复诊,线上医保支付,线下药品配送到家的服务,这一创新做法在条例中也有所体现。省医疗保障局局长杨烨介绍,今后我省将开发省心结算、舒心理赔、智能监控、“百事通”办、“医药一家”等五大应用场景,并对医保核心业务进行流程再造,构建整体协同高效的医保政务运行体系。

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问:医疗保障是最基本的民生工程,也是老百姓最关心的事情之一,这样的一部医疗保障领域综合性、创制性的省级地方法规,为什么是浙江在全国率先推出?

丁祖年:谢谢刚才这位记者的提问。这次我们浙江省率先在全国制定这样一部地方性法规,主要有这么几个方面考虑:

一是为了进一步建立健全我省医疗保障制度。这几年来,在省委的坚强领导下,在全省上下共同努力下,我省医疗保障方面的制度建设和实践都积累了很多重要经验,但也存在很多不规范、不统一、不平衡,或者效率不高的问题,所以迫切需要通过立法来进一步规范、探索、提炼、提升,形成更加科学有效的系统的一个医疗保障制度。

二是为了进一步提升我省医疗保障水平,保障人民群众享受更优、更高水平的医疗保障待遇和服务,为我省高质量建设共同富裕示范区作出更大的贡献。医疗保障是我们人民群众最基本的一个生活保障组成部分,共同富裕其中很重要的一块就是医疗健康问题。医疗保障如果能够达到更高水平,对于我省建设共同富裕示范区本身就是一个非常重要的推动力和贡献。

三是为国家医疗保障立法先行先试提供素材和样本。我们省的医疗保障制度一直走在全国前列,进一步提升医疗保障的水平,作为医疗保障建设“重要窗口”的一个重要内容,也彰显了浙江省在医疗保障方面担负起展示中国特色社会主义制度优越性的担当。同时,也是通过立法来展示建设法治中国示范区的一个重要举措。浙江省有条件也有基础、有能力来率先立法,通过立法推进我们省医疗保障制度走在全国前列,也更有责任去更好地为我们国家医疗保障制度的整体提升、医疗保障立法尽早全国的统一立法作出我们的贡献、提供我们的样板。

问:刚才发布人介绍提到了数字医保建设,请问这块工作如何开展?能否具体介绍一下? 

杨烨:数字化改革是今年省委作出的一项重大决策部署,《条例》明确要建设数字医保。我们将主要围绕“推行医保数字化管理、优化医保公共服务、促进医保数据共享应用”的总任务,加快智慧医保数字化平台建设。其中,将重点开发省心结算、舒心理赔、智能监控、“百事通”办、“医药一家”等五大场景:

一是省心结算场景,主要是跨医院联通参保人员历史用药和诊疗项目使用情况,推广医保结算人脸认证,依托医保电子凭证和医保电子病历,实现参保人员“脱卡脱证”就医配药。

二是舒心理赔场景。主要是依托数字医保信息共享,联合补充商保信息等系统,实现商保机构在参保人员授权前提下查询他的医保医疗费用支出情况,简化商保理赔流程,实现商保舒心理赔秒到账,零等待。

三是智能监控场景。应用大数据、云计算、AI人工智能,开发全程智能管控的“监测网”,实现医保基金运行事前动态智判、事中全程智治、事后闭环智控。通过智能监管,我们守护好老百姓的救命钱。

四是百事通办场景。结合“互联网+医保”,实现参保登记、征缴转移、待遇核定、结算管理等业务统一办理、掌上办理、随时办理;配套建立“百事通”AI小助手,细化办事流程路径,实现医保事项能办、快办、好办。

第五是“医药一家”场景。结合医保结算机制,为药店定制全省统一运行的经营管理系统,提供零售、库存、营销管理等多重功能服务,支持条码管理、处方售药、融合支付等多种业务模式,汇聚药店结算、经营、行为数据,引入“互联网+”视频监控,实现医保监控关口前移,规范购药行为,实现医保医药一体化管理。

这五大场景已经有一些地方率先开始实施。

在此基础上,我们还将对医保核心业务进行流程再造,构建整体协同高效的医保政务运行体系。依托医保省级平台与国家级平台之间的协作互通,到2025年将基本实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”。

问:我们知道,最近“互联网+医疗健康”已成为热词,特别是新冠疫情期间,一些轻症患者希望可以利用互联网,获得线上复诊、远程会诊等一些便捷的服务。请问浙江在“互联网+医保”方面有哪些好的政策和做法?

杨烨:去年新冠疫情爆发后,为解决群众疫情期间的就医难题,我们在全国率先开通网上问诊复诊,线上医保支付,线下药品配送到家的服务。据我们统计,在省本级、杭州、宁波、温州、嘉兴、金华、衢州、台州、丽水等8个设区市开通了部分的三级医院、二级医院和社区医院的互联网+医保支付,形成了“互联网+医疗+医保支付+物流配送”一体化服务模式,让患者足不出户就能享受到便捷的医疗和医保服务。

去年,我们又先后出台了《关于加快推进“互联网+医保”发展 促进医保数字化转型的意见》以及《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》,公布了首批浙江省“互联网+”医疗服务价格项目,将慢性病复诊费和药品费纳入医保支付范围,推进医保数字改革和制度创新。据不完全统计,目前我省纳入医保定点的互联网医院有222家,线上会诊、复诊医保结算人次已经达到12.3万人次,线上支付2740万元。

下一步,按照《条例》的有关规定,我们将进一步加大互联网+医保的推进力度。主要是三个方面:第一是拓面,也就是说今后互联网+医保要拓展到所有统筹区;第二是拓点,也就是说把有条件实施互联网医疗服务并且符合条件的定点医疗机构逐步纳入互联网+医保支付范围;第三是增项,逐步将适宜的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。

问:《条例》对我省正在积极推广的商业补充保险也有所涉及,现在杭州市推出的“西湖益联保”深受群众欢迎,但很多人对如何理赔还不是很清楚,深怕理赔手续麻烦,影响待遇享受,请问我省对这方面有什么便民举措?

杨烨:现在商业健康补充保险非常热,去年我们局里联合多个部门出台了《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》,支持商业保险发挥补充作用,这次《条例》也明确,商业补充保险是多层次医疗保障体系的一个重要组成部分。

理赔问题,确实是过去在商业保险的理赔过程当中群众感到比较麻烦的。为了实现“便民理赔、无感结算”,我们今年3月份又会同银保监局、大数据局出台《关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知》,就是通过部门协作、信息共享、流程优化,在基本医保、大病保险和医疗救助刷卡直接结算基础上,将商业补充保险也纳入“3+N”一站式结算范围,也就是说参保人员在定点医药机构发生的医疗费用,在经过基本医保、大病保险、医疗救助等费用报销结算以后,剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的,可以一并在定点医药机构刷卡直接结算,不需要患者再向保险公司申请理赔。

今年8月31日前,我们将实现在市域范围商业补充保险“一站式”结算,到2022年底,我们将实现省域范围商业补充保险“一站式”结算。

问:今年年初的时候国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》,将于5月1日开始实施。大家都知道,医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。请问浙江去年一年里在基金监管方面做了哪些工作,今年监管重点是什么? 

杨烨:《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院已经出台,将于5月1日起实施。医保局成立后,对基金监管一直非常重视。特别是去年以来,我们加强了医保智能监管和信用体系建设,加快构建医保基金综合监管体系,积极推进国家创新基金监管方式试点工作,应该说取得了比较好的成效。我们坚持医保监督检查全覆盖和重点专项治理相结合,自查自纠和飞行检查相结合,外部监管和内部监控相结合,2020年,全省共查处定点医药机构18000多家,追回基金11亿元。探索建立能统一、可比较的绩效评价体系,制定出台基本医疗保险基金绩效评价管理办法。在国家局对全国各省(市、区)2019年基本医疗保险基金运行试评价中,我省职工医保和城居医保基金运行评价结果在32个省市中分别排第一、第二,交出了全国领先的高分报表。应该说,浙江的医保基金监管工作还是卓有成效的。

今年,《条例》出台以后,我们将认真执行《医疗保障基金使用监督管理条例》,持续保持高压态势,持续打击欺诈骗保行为,重点打击医保领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为;推进基金监管集成创新试点建设,夯实信用监管基础,切实加强管理,守护好老百姓就医的“钱袋子”。医保基金是老百姓的“救命钱”、“保命钱”,我们一定要把它守好。

问:《条例》第七条提到推进长三角医保协作,随着长三角一体化发展加快,跨省就医报销频次随之增多。请问到省外看病是否还需要先垫付医疗费用,再回原参保地报销吗,我省对此有什么便利举措? 

杨烨:这也是大家非常关心的。我可以明确回答,长三角地区的参保人员在地区内定点医疗机构看病就医不用垫付医疗费用,可以直接刷卡报销。到上海看病的,我们从去年8月份开始,只要在网上“浙里办”医保专区办理异地就医备案手续,就可以到上海去刷卡就医结算,不需要垫付医疗费用再拿回来报销。

问:国家开展药品和医用耗材带量采购后,采购价格明显下降,大幅减轻了患者看病负担,但引发了大家对质量的担忧,请问价格下降后质量还有保证吗?

杨烨:从目前国家和省里开展的药品耗材集中带量采购情况看,药品质量是有保证的,患者可以放心使用。主要是从三个方面来看这个问题:

第一,国家带量采购,质量保证是准入门槛,药品必须通过质量与疗效的一次性评价。从浙江省带量采购情况看,要进入带量采购,需要通过专家论证,选竞争比较充分、临床使用比较成熟的品种,先行开展带量采购。同时,我们也会组织专家对每个申报产品的临床使用疗效、产品质量可靠性、临床使用安全性等进行评估,防止“劣币驱逐良币”。

第二,从价格角度看,现在老百姓担心说降价这么多,是不是会影响质量?事实上集中带量采购最大的特点就是招采合一、以量换价,也就是说给药品生产企业明确的预期,有利于其根据采购量自主报价申报,真正实现量价挂钩,降下来的钱实际上是挤掉原来流通领域长期存在的不合理虚高差价,而不是生产成本。因此,从降价这个角度来讲,不会影响生产质量。

第三,现在市场上药品的使用和流通过程中,药监部门也在加强对中选产品的质量监管。从带量采购的实际情况看,自国家组织药品集中带量采购实施以来,据第三方评估显示,中选产品的质量和疗效已被医生和患者普遍认可和接受。这里我有一组数据,比如:第一批国家集中带量采购25个药品,在第一采购周期内实际采购量是原约定采购量的1.7倍,个别药品甚至出现供不应求的情况。

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