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省内试点 金华在全域推行门诊“APG点数法”付费改革 

2021-01-15 15:16 |浙江法制报-浙江新闻客户端 |通讯员 于胜敏 记者 江胜忠

1月14日,金华市政府新闻办召开新闻发布会,就全市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG点数法”付费改革向媒体作了通报。

金华市医保局局长张少华介绍,近期金华出台了《基本医疗保险门诊付费办法(试行)》,在全域推行门诊“APG点数法”付费改革。这项改革是2020年度金华市社会事业领域重大改革项目,同时也被列入省级试点。

所谓APG,是门诊病例分组的英文缩写,主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组;通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用,形成相应的病组点数,来反映门诊服务量,门诊基金按照服务量进行分配。门诊“APG点数法”付费改革用一句话来说,就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。

张少华说,这项改革包括了三个特色亮点,即建立三项机制,让基金支出安全可控;实行人头包干,让就医秩序更加合理;确定支付标准,让医保付费精准高效。

其中,三项机制是通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制,激发医药机构内生动力,实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。“结余留用 超支分担”机制就是统筹区门诊基金年度决算出现结余和超支的,由医疗机构和医保基金按一定比例留用和分担,2020年确定为5%,即基金预算结余部分的95%,由各医疗机构按点数比例分享结余留用带来的超额收益,反之医疗机构对超出预算部分按95%比例承担损失。

实行人头包干是把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况,运用大数据分析,确定参保人的门诊人头基金额度,再进行分类划分包干类型。也就是说,签约过的参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用,推动医保基金向签约服务和基层倾斜;没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干,由符合条件的医疗机构一起统筹使用,按照门诊病例分组(APG)的方法共享。

确定支付标准是为了提高付费效率,金华医保局根据临床过程、资源消耗等相似程度,充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素,将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs,确定分组1391组。同时,利用大数据分析历史门诊病例数,合理测算各个病组的平均历史费用,形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。未签约参保人的人头基金额度不细分到医疗机构,通过门诊病组点数来计算各医疗机构的服务量。

近年来,金华聚焦解决民生短板,持续深化医疗保障改革,构建了以基本医疗保险为主体、“选缴保费法”大病保险为补充、医疗救助为托底的“三位一体”全民医保体系,先后获批6项国家、省级试点,使金华医保改革成为当地打造“重要窗口”中的最精彩板块之一。目前,金华参保群众突破了500万人,户籍人口参保率达99.97%,居全省第一;住院综合报销水平达85%以上,大幅提升了参保群众“幸福指数”。

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