从“被动治疗”到“早期千预” 康复前置社区服务的姚庄实践 

得益于“姚庄镇记忆和运动障碍高危人群早期筛查”，家住嘉善县姚庄镇沉香村的王老太，及时发现了记忆功能异常，经过嘉善县第一人民医院神经内科专家诊治，定制康复方案，如今王老太的病情逐渐稳定，之后还能在“家门口”进行康复治疗。

“几年前，出现了反应迟钝、记忆力退化、体力减退等症状，以为是年龄增长所致没有放在心上，幸亏通过筛查发现了病情，能够及时治疗。”王老太说。以阿尔茨海默病为代表的记忆障碍代表性疾病和以帕金森病为代表的运动障碍代表性疾病，具有发病率高、临床症状复杂、缺乏有效治疗等特点，随着病情发展，最终导致病人丧失生活自理能力，社会功能退化，给家庭带来沉重负担。“可惜的是，目前这类疾病的早期发现率很低。”姚庄卫生院院长顾金标介绍，“如果把这类疾病从‘被动治疗’转变为‘早期干预’，就能通过规范化诊治和全程化管理，有效控制及延缓病情进展，提高病人生活质量。”

去年开始，姚庄镇借力长三角一体化发展“东风”，与上海同济大学附属同济医院、嘉善县第一人民医院签约合作，在全县率先试点实施康复前置社区服务工作，对全镇所有老年人进行智力和运动障碍早期筛查和健康管理。同时，依托同济医院医疗技术和管理优势，探索建立记忆和运动障碍社区医院和区域诊疗中心，规范诊疗流程，与上海高级诊疗中心形成互动，建立全程化管理模式。这项工作是上海同济医院领衔的国家重点研发计划慢病专项课题项目之一，也是嘉善县创建全省康复示范县特色工作之一。

今年疫情缓和后，姚庄镇按照同济医院研究制定的初筛方案，对辖区内8300多名60岁以上的老年人开展智力和运动障碍初筛，发现202名异常人员，占初筛人数的2.43%。对评分异常的人员进行健康教育，告知进一步筛查方案，并转诊至嘉善县第一人民医院进行复筛，建立专项档案，并定期随访；对于确诊的记忆和运动障碍患者，由嘉善县第一人民医院专题工作组联合上海同济医院专家制订千预计划，给予免费复查并进行相关治疗，让患者“足不出县”就能实现嘉善县和上海的健康服务资源融合共享。

从早期的筛查、发现，到后续的治疗、康复，一个整合社区卫生院、县内医共体牵头医院、上海医疗资源的记忆和运动障碍领域公共卫生服务“闭环”高效运转。下一步，姚庄镇将通过“硬件”“软件”双管齐下，加快打造全程化康复前置社区服务“链条”。“高危人群和确诊患者在社区康复阶段，由经过专门培训的‘家庭医生’长期随访，询问病情变化，进行危险因素千预和康复训练指导，同时，定期开展社区健康教育，提升老年人自我保健意识。”顾金标介绍，对于因病致残的老人，姚庄镇也有“硬件支持”，在姚庄镇残疾人康复中心，运动障碍人群可以有针对性地进行康复训练，缓解症状，提高生活质量。

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