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医疗险、重疾险将发生重要变化 看看对你有什么影响? 

2020-04-09 13:59 |杭州网

 

买了网红百万医疗险,保费很低,保额很高,保障很全面,但要担心保险公司随时有可能停售,或因为自身健康状况发生变化而不能续保;投了重大疾病险,以为可以高枕无忧,结果到真的生了病,却被保险公司告知,只是轻症,达不到重疾理赔标准,免不了要费一番口舌。

重疾险和医疗险合计占健康险业务的99.8%,且近年复合增长率高达40%。但不少消费者经常要担心上述两类情况,实际上也是人身险消费纠纷最常见的原因之一。

现在,监管部门终于要着手解决了。近日,中国银保监会和中国保险行业协会分别发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》(简称《通知》)和《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》(简称《征求意见稿》),前者明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号,百万医疗险普遍面临的续保问题有望解决;后者则扩大了重疾险的病种数量,并区分轻度和重度,将扩大重疾险保障范围,减少理赔纠纷。值得注意的是,备受争议的号称能“因病致富”的甲状腺癌,并没有从重疾险目录中剔除,不过绝大部分此类疾病今后只能归为轻症,理赔要打2折。

对照图:左边是重疾险旧目录,右边是新目录。

对照图:左边是重疾险旧目录,右边是新目录。

百万医疗险,有了长期产品准生证

医疗险是老百姓在基本医保之外最重要的报销手段之一,但绝大部分为一年期产品,不能充分满足人们的长期健康保障需求。

高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾说,以这两年很火的百万医疗险为例,百元保费,百万保额,看上去保障非常全面,吸引了大量消费者购买。但这类产品有个致命的弱点:不保证续保,消费者随时可能失去保障。

《通知》破除了长期医疗险费率调整的制度障碍,允许保险公司开发费率可调的长期医疗保险产品,且可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度。银保监会有关部门负责人解释,消费者在年轻、健康状况好的时候购买长期医疗险,到年纪大、健康状况变差时,保险公司不能因健康原因或停售而终止合同,也不能因为单个被保险人身体状况的变化实行差别化费率政策(比如增加保费)。

并且,在保险合同期内,如果消费者觉得费率上浮后不划算,可以主动终止合同。

品种选择上,陈蕾建议,一般来说,大公司的风险控制能力更强,费率调整的概率相对较低,对消费者更有利。

重疾险病种数,从25种扩大到31种

事关重疾险改革的《征求意见稿》,是自2007年以来中保协首次对重疾险的疾病定义进行修订。总的来看,主要有三大变化:

一、首次建立重大疾病分级体系,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。其中轻度疾病俗称“轻症”,赔付上限是同类重症保额的20%。

二、重疾险病种数从25种扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。新增的3种重度疾病类型包括严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

三、扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善了严重慢性肾脏病等疾病定义。

江泰保险经纪股份有限公司私人保险浙江创始人彭湃表示,《征求意见稿》的保障范围更全面,比如现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤,纳入到新版中的轻度恶性肿瘤,如黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

现在有些重疾险声称可以赔付上百种重大疾病,实际上是将目录中的重疾进行了细分,比如根据世界卫生组织的最新分类,恶性肿瘤可以分为上千种。此外,《征求意见稿》根据国际最新规范详细界定了原位癌;放宽了部分定义条目赔付条件,如对“心脏瓣膜手术”,取消原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件,代之以“实施切开心脏”;对恶性肿瘤分级,引入世界卫生组织第三版肿瘤形态学标准。这些改变,将最大程度地避免可能出现的理赔争议和理解歧义。

浙江泽大律师事务所保险专项律师吴凯霞说,健康险司法纠纷中,争议焦点之一是围绕对相关疾病定义的理解,包括内涵和外延。《征求意见稿》提供了更加规范、统一、可量化的标准。

不过,《征求意见稿》将轻症的赔付上限规定为同类重症的20%,这比现行的赔付比例低得多。目前不少重疾险约定,轻症的赔付标准可达同类重症的30%-50%。

甲状腺癌仍然保留

陈蕾说,《征求意见稿》最受消费者关注的焦点之一,是甲状腺癌。此前市场曾普遍认为甲状腺癌将从新版重疾险目录中剔除,但《征求意见稿》仍然予以保留,只是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。

从临床来看,绝大多数甲状腺癌治疗简单,预后良好,且一般几万元就能完成治疗,并非典型意义上的重疾。但在日常生活中,特别是东南沿海地区,甲状腺癌是最高发的癌症类型之一。由于甲状腺癌患者确诊后往往能获得高额理赔,在业内甲状腺癌有“因病致富癌”之称。消费者则明赚实亏,因为出险后再投保,容易被拒保。

陈蕾解释,根据《征求意见稿》的分级,预计95%以上的甲状腺癌将列为轻症,保额上限只有重症甲状腺癌保额的20%。

买新还是买旧?

陈蕾表示,两项健康险改革其实是有关联的,特别是重疾险新目录限定轻症的赔付标准之后,消费者单靠重疾险,可能只够支付医疗费用,并不足以支持收入损失类,因此必须以医疗险进行补充。比如侵袭性葡萄胎,旧版重疾险目录将其列为重症,新版改为轻症,赔付标准大大降低,但这个病治疗费用并不低。

她说,很多人不明白重疾险和百万医疗险的区别,其实掌握一个原则就够了:重疾险是补偿型,一旦确诊,保险公司按条款约定的金额理赔,比如保额10万元,就赔10万元,而不管实际产生了多少医药费;百万医疗险则属于报销型,即在限额内报销就医过程中产生的费用,赔付金额是不固定的,比如买了某款百万医疗险,保额600万元,起付金额1万元,被保险人实际产生了5万元医药费(扣除医保之后),那么保险公司就赔付4万元,而不是600万元。

因此,重疾险和百万医疗险不能相互替代,它们是互补的关系。

至于新版重疾险目录,比较主流的观点是,保险公司产品创新将更灵活,保障更全面,预计重疾产品将根据正式版文件进行大面积的升级和换代。那么,消费者是不是要等采用新版目录的重疾险上市再投保呢?

彭湃说,没有这个必要,因为“疾病不等人”,早投保才能早获得保障。此外,根据去年12月1日颁布实施的《健康保险管理办法》,消费者购买健康险之后,老的重疾险也可以按新的条款理赔,以有利于被保险人为原则。

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