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解读︱浙江2019城乡居民基本医保怎么变? 

2019-08-20 13:34 |浙江新闻客户端 |记者 李文芳 通讯员 鄂鸿雁

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记者8月20日从浙江省医疗保障局获悉,为了进一步在主题教育过程中,结合工作实际解决好群众关心的医保问题,提升群众获得感,浙江省医疗保障局联合浙江省财政厅正式发布《2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案》(下称方案),关系你我的城乡居民医保待遇水平、医保及大病保险筹资标准有了新变化。

具体内容可参考:速看!2019年浙江城乡居民基本医疗保险有变化

那么该方案起草背景是什么?筹资标准的依据是什么?如何稳步提升待遇水平?怎样通过保险政策落实精准扶贫?如何完善规范大病保险?怎样落实制度保障?针对这些问题,浙江省医疗保障局相关负责人进行了解读。

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为确保2019年国务院政府工作报告和省政府工作报告任务要求落地落细落实,实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标,保障城乡居民公平享有医疗健康权益、助力打赢脱贫攻坚战、高水平全面建成小康社会,根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)要求,省医疗保障局会同省财政厅研究制定了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的实施方案》。

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《2019年国务院政府工作报告》指出,继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

根据《浙江省人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步完善大病保险制度的通知》(浙人社发〔2017〕135号):提高筹资标准和个人缴费比例。大病保险人均最低筹资标准不低于40元。

按照国家及省里相关要求,《方案》将居民人均财政补助标准新增30元,在2018年510元基础上达到每人每年不低于540元;居民个人缴费新增30元,按照浙政办发〔2016〕134号文件,原则上个人缴费、财政补助比是1:2;居民新增财政补助一半(15元)用于大病保险,2019年大病保险人均最低筹资标准在2018年不低于40元的基础上增加15元,达到不低于55元。

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照国家要求,以设区市为单位,首先,合理确定居民医保门诊、住院和大病保险起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额。

其次,巩固居民医保住院待遇,提高门诊待遇,按照浙政办发〔2016〕134号文件,县域内定点医疗机构政策范围内住院支付比例保持在75%左右,门诊支付比例保持在50%左右,逐步缩小个人医疗费用政策范围内支付比例与实际支付比例间差距。

第三,完善居民医保门诊统筹,居民慢性病门诊保障制度按照浙医保联发〔2019〕7号执行,即2019年建立全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度,慢性病病种数量不少于12种。

第四,降低并统一大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。

第五,大病保险合规医疗费用最低支付比例原则上不低于60%。合规医疗费用定义按照浙人社发〔2017〕135号文件执行,增加慢性病作为规定病种的一种。

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首先,按照《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,解决“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节,发挥多层次医疗保障功能,按照现有支付范围和既定标准保障到位,提高贫困人口医疗保障受益水平。

其次,按照《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,贫困人口基本医保、大病保险覆盖率分别达到100%,医疗救助实现应救尽救。贫困人口按照浙医保联发〔2019〕10号医疗救助对象范围确定。

第三,按照国家要求,贫困人口大病保险起付线降低50%,大病保险合规医疗费用支付比例提高5个百分点

第四,年度医疗救助限额内,贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例按照浙医保联发〔2019〕10号规定执行。按照国家要求健全医保扶贫管理机制。

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以设区市为单位,首先,统一大病保险制度体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算,大病保险基金实现市级统收统支。

其次,除杭州外,各设区市均委托商保公司承办大病保险,要完善风险分担和考核激励机制。按照浙人社函〔2015〕30号文件要求,选择委托分担和政府购买服务两种模式,分别合理确定商保公司盈亏率、服务费标准。

第三,规范大病保险信息共享机制,明确商保公司数据使用权限,提高数据运行统计监测分析能力。

第四,按照国家要求,2019年8月底前,各地要与商保公司协商调整合同,2019年底前按新要求落实到位。

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最关键的是要全面做实市级统筹。以设区市为单位,2019年底前纵向统一制度框架。

1.实现经办服务统一。建立健全全省统一的经办服务管理标准,强化市县经办政策执行和公共服务职责。

2.实现信息系统统一。按照国家要求,推进市级统一联网、直接结算。

3.实现协议管理统一。执行全省统一的定点医药机构医保协议管理文本,市级统一确定定点医疗机构和定点零售药店。理顺行政监管和经办机构协议管理关系。从2020年起,按照“全市制度统一、预算统筹编制、基金分级管理”的思路,用三年时间分步全面做实城乡居民医保市级统筹。

此外,持续改进经办服务。

1.打造全国医保办事最便捷省份,省市县三级实现医保办事11个大项34个子项“最多跑一次”改革标准全部领跑全国。全面实施基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”。

2.所有设区市纳入长三角一体化异地就医门诊医保直接结算,实现省内异地就医统筹区域全覆盖。将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。开通城乡居民医保异地长期居住人员门诊异地刷卡直接结算。

3.按照国家要求,落实医保基金监管责任,规范行政执法办案程序,健全监督举报、智能监控、诚信管理、责任追究,构建基金监管长效机制。

4.加强医保基础管理工作,完善制度和基金运行统计分析,健全风险预警与化解机制。

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